Gesetzlich Versichert
Ich habe mit den gesetzlichen Krankenkassen keinen Vertrag zur Kostenübernahme.
Eine Kostenübernahme durch Ihre gesetzliche Krankenkasse kann jedoch in Ausnahmefällen in meiner Privatpraxis über die Kostenerstattung nach §13 Abs. 3 SGB V erfolgen („Kostenerstattungsverfahren“).
Was ist das Kostenerstattungsverfahren ?
Wenn Menschen mit einer dringlichen psychischen Erkrankung länger als drei Monate auf eine Behandlung bei PsychotherapeutIn mit einem Vertrag mit den gesetzlichen Krankenkassen warten müssen, können sie sich auch bei approbierten PsychotherapeutInnen behandeln lassen, die in einer Privatpraxis arbeitet und eine zeitigere Behandlung anbieten können.
Hintergrund ist folgender: Die gesetzlichen Krankenkassen stehen in der Pflicht ihren Versicherten eine flächendeckende, bedarfsgerechte, wohnort– und zeitnahe Versorgung zu gewährleisten.
Aufgrund zu weniger Kassenzulassungen weiten Teilen Deutschlands gibt es bei VertragspsychotherapeutInnen oft monatelange Wartezeiten im Anschluss an Sprechstundentermine.
Die gesetzlichen Krankenkassen sind daher oft nicht in der Lage ihren gesetzlichen Versorgungsauftrag (zeit und wohnortsnahe Behandlung, wenn notwendig) zu erfüllen. In diesem Fall haben Sie das Recht, sich die notwendige Behandlung selbst zu beschaffen. Sie können auf die Suche nach einer Privatpraxis gehen und sich die Kosten der Therapie von Ihrer Krankenkasse gemäß §13 Abs. 3 SGB V erstattet lassen, wenn Sie zuvor ein Antrag auf Kostenerstattung gestellt haben.
Für Kosten, die vor der Entscheidung der Krankenkasse über den Kostenerstattungsantrag entstanden sind, besteht in der Regel kein Erstattungsanspruch.
Erkundigen Sie sich am Besten bei Ihrer Krankenkasse, welche Unterlagen diese von Ihnen für den Antrag auf Kostenerstattung nach §13 Abs. 3 SGB V für Probatorische Sitzungen eine Kurzzeittherapie und oder Langzeittherapie benötigt und lassen Sie sich die Information schriftlich geben. In der Regel benötigen Sie folgende Unterlagen:
- Dringlichkeits– und/oder Notwendigkeitsbescheinigung von Ihrem Hausarzt, Psychiater oder aus einer Sprechstunde (PTV-11)
- Fachkundenachweis des/der privat abrechnende(n) PsychotherapeutIn (Approbationsurkunde & Arztregistereintrag).
- Protokoll über das vergebliche Bemühen innerhalb von 3 Monaten und wohnortsnah eine Therapie zu erhalten.
- Schreiben der Terminservicestelle darüber, dass diese Ihnen keinen Therapieplatz vermitteln konnte.
Für mich ist die Abrechnung mittels des Kostenerstattungsverfahrens neu, daher kann ich leider nicht auf persönliche Erfahrungen bezüglich einer positiven Rückmeldung von Krankenkassen zurückgreifen. Viele KollegInnen mit mehr Erfahrung in diesem Bereich berichten davon, dass leider vor allem die großen Krankenkassen (AOK, Techniker) die Anträge oft ablehnen. Wohingegen die BKK Krankenkassen den Anträgen meist zustimmen. Wenn Sie also überlegen, den Weg der Kostenerstattung zu gehen, fragen Sie am besten bei Ihrer Krankenkasse nach.
Falls der Antrag abgelehnt wird, können Sie einen Wiederspruch einreichen und oder sich von einer Patientenberatungsstelle oder einem Anwalt für Sozialrecht unterstützen lassen. Natürlich haben Sie auch die Möglichkeit die Therapie selbst zu zahlen. Einige meiner PatientInnen tun dies bereits.
Über verschiedene Wege können Sie VertragspsychotherapeutInnn finden.
- Die Praxissuche der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein https://patienten.kvno.de/praxissuche
- Die Terminservice Stelle Tel.: 11 6 11 7 https://www.116117-termine.de/
- Die Therapeutensuche der Bundespsychotherapeutenkammer https://www.bptk.de/service/therapeutensuche/
- Die Service Hotline Ihrer Krankenkasse
Hinweis: Die Terminservicestelle hat die Möglichkeit Akuttherapien anzubieten. Jedoch stehen meistens nur Termine für Sprechstunden zur Verfügung.
Weiterführende Informationen zum Thema Kostenerstattung:
https://www.bptk.de/pressemitteilungen/behandlung-in-privatpraxen-weiterhin-moeglich/
https://kassenwatch.de/hinweise-fuer-patientinnen
Weiterführende Informationen zum Thema: Wege in eine Psychotherapie.
Was sind die Schritte für die Beantragung des Kostenerstattungsverfahren ?
- Besuchen Sie Ihren Hausarzt oder einen Psychiater, um eine Diagnose und eine Begründung zu erhalten, wieso eine Therapie jetzt und nicht erst in drei Monaten notwendig ist.
- Oder Sie vereinbaren einen Sprechstundentermin bei VertragspsychotherapeutIn
Dort erhalten Sie nach der Sprechstunde das PTV 11-Formular (Hinweis: Achte Sie darauf, dass Sie eine Empfehlung für eine Richtlinienpsychotherapie erhalten, „dringlich“ angekreuzt wurde und im besten Fall erhalten Sie einen Dringlichkeitscode).
Falls Ihnen ein weiterführender und zeitlich naher Therapieplatz (KZT/LZT) angeboten wird, ist es ratsam diesen anzunehmen, da der Erfolgt für eine Kostenerstattung in diesem Fall nicht gegeben ist.
Kontaktieren Sie eine Privatpraxis die ein Kostenerstattungsverfahren nach §13 Abs. 3 SGB V anbiete und vereinbaren Sie ein 50 minütiges Erstgespräch.
Die Honorar für die Sprechstunde wird Ihnen in Rechnung gestellt. Die Krankenkasse erstattet diese Kosten in der Regel nicht.
Innerhalb der Sprechstunde werden wir über die notwendigen Unterlagen für das Kostenerstattungsverfahren sprechen, ich werde eine diagnostische Abklärung durchführen und mit der Anamnese beginnen.
Um belegen zu können, dass Sie erfolglos bei der Suche nach einer Therapie bei VertragspsychotherapeutInnen waren, rufen Sie am beste mindestens 5-15 TherapeutInnen in Wohnortsnähe an.
Notieren Sie sich: Name, Datum, Uhrzeit Ergebnis (frühestmöglicher Therapiebeginn)
Rufen Sie auch bei der Terminservicestelle (11 6 11 7) an.
Notieren wie wann und wie oft Sie angerufen haben. Im besten Fall haben Sie ein Schreiben darüber, dass die TSS Ihnen keinen Behandlungsplatz vermitteln kann.
Haben Sie alle Belege zusammen, dann reichen Sie diese bei Ihrer Krankenkasse ein. Es kann sein, dass zwei Anträge gestellt werden müssen
- Der Erste für Probatorische Sitzungen (Die ersten 4 Sitzungen).
- Ein zweiter für eine Kurzzeittherapie (24 Sitzungen) oder direkt für eine Langzeittherapie (36 Sitzungen).
Die Probatorischen Sitzungen sind notwendig für eine weiterführende Diagnostik sowie Anamnese. Auf Grundlage dieser Informationen erstelle ich (falls notwendig) für die Beantragung der Therapie ein anonymes Gutachten, welches dem zweiten Antrag beigelegt wird.
Die Krankenkasse prüft den Antrag und entscheidet, ob die Kosten erstattet werden. Dies kann einige Wochen in Anspruch nehmen.
- Für die Entscheidung über die Kostenübernahme der Probatorik sowie einer Kurzzeittherapie ohne Gutachten hat sie 3 Wochen Zeit.
- Ist eine gutachterliche Stellungnahme notwendig (Langzeittherapie), hat Sie 5 Wochen Zeit.
lassen Sie sich den Ablehungsbescheid schriftlich geben.
- Sie können einen Wiederspruch einlegen (Frist: Ein Monat) und sich Unterstützung von einer spezialisierten Anwaltskanzlei holen (Kosten vorab erfragen!).
- Sie können einen Brief an den Vorstand der Krankenkasse oder eine Beschwerde an das Bundesamt für Soziale Sicherung schreiben.
- Sie können eine Klage vor dem Sozialgericht kostenlos und ohne Anwalt einreichen (Achtung: langwierige Verfahren!).
- Sie können einen neuen Antrag stellen, wenn Sie keinen Therapieplatz gefunden haben und über die Zeit neue Gründe für eine Therapie hinzugekommen sind.
- Sie können die Therapie natürlich auch selber zahlen.
Genehmigt Ihre Krankenkasse die Kostenübernahme, starten wir mit der Therapie.
In regelmäßigen Abständen (in der Regel 1x pro Monat) schreibe ich eine Rechnung über meine erbrachten Therapeutischen Leistungen. Diese stelle ich an Sie aus. Sie zahlen die Rechnung und reichen diese bei Ihrer Krankenkasse ein, um die Erstattung zu erhalten.
Am besten bewahren Sie alle relevanten Dokumente sorgfältig auf, falls es zu Nachfragen oder Problemen kommt.